文档介绍：招商银行信用卡自驾意外险索赔申请书

基本信息:
保险单号/投保人名称招商银行股份有限公司信用卡中心
信用卡卡种信用卡卡号
被保险人信息姓名联系电话
身份证号码
受益人信息姓名(如有,则填写) 联系电话
身份证号码

保险事故基本信息:请选择本次事故类型,然后将相对应的信息填写完整
事故时间年月日时分事故地点
驾驶车辆车牌号码

保险事故描述:请具体说明,包含但不限于事故经过、原因、伤害部位、损失情况以及在其他保险公司投保的情况

请将赔款付至如下帐户
收款人名称银行名称账号金额

被保险人声明及授权书:
1、本人已经详细阅读了本案所涉及的保险单、保险条款、《索赔须知》等各种相关文件,对其中的内容完全了解,包括在订立保险合同时就已经向投保人明确说明的保险合同中关于保险人责任免除的条款。
2、本人确认本事故通知书所列内容均为属实,同时本人将依据相关法律和保险合同的约定准备和提供有关的证明和资料。如本人提供不实之情况或证明资料,将承担有关法律、法规及保险合同规定的不利后果;
3、本人提供的情况或者证明和资料如被认为是不完整的,本人保证在接到保险人的通知后按要求尽快补充提供。
4、本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生,医院,诊所,公安部门,保险公司或任何机构、组织或人士,向贵公司或其代理人透露有关资料,不得撤回,即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为能力,此授权书仍然具有法律效力,而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。(本人/受益人签字)