文档介绍：南方医科大学珠江医院医疗设备购置申请表

——申报科室填写——
设备名称规格型号

产地价格外汇元

供应商人民币万元

设备购置可行性分析设备需求的必要性、可行性和社会效益预测:

设备基本情况:
更新情况: □更新原设备□新购设备原设备_________ 台

使用性质: □科研用□临床用□科研兼临床

经费来源: □科研经费□财政拨款□自筹资金其它_________

设备经济效益情况:
使用情况收入情况支出情况

1、计划投放使用日期 1、平均每例收费标准 1、年维修费用: 元
年月元
2、最低使用年限 2、配套材料/试剂:(如有多种请另行附纸填写)
年 2、预计年最低使用人次
3、预计还本年限例名称:
年单价:
4、对应收费项目及编码 3、预计年收入总额每人次耗用量:
a、元 3、可替换材料/试剂:
编码名称:
名称 4、预计每例配套卫材收入(可另行收费卫材需填) 单价:
每人次耗用量:
b、元 4、需配备人员
编码医生人
名称护士人
技术人员人
设备要求配套条件:
1、安装地点: 现有□调整□新建□
2、技术力量: 现有□调整□调入□
3、机房配套设备: A、 B、 C、
4、配套动力设备: A、 B、 C、
5、现有电力负荷能否解决: 能解决□不能解决□
投资风险保证:
本科室保证:如无不可抗拒的自然灾害或场地拆迁等因素影响,上述投入产出,如不能按计划完成,本科室愿意接受批评并承担相关责任。

申请科室负责人签名:

填报说明: 1、申报购置设备科室请将科室名称、申报日期及申报科室填列栏完整填写;
2、申报编号由设备科编订,科室不需填写;
3、如表内不够填写,请另外附纸写明。