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抚恤金(丧葬费)申请表




死亡人姓
到职日期
死亡日期
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死亡人姓
到职日期
死亡日期
请发金额 美金
总经理或
董事长
法规


















性别
籍贯
年龄



日止
服务


死亡
死亡原因与执
有无



申请 抚恤费 保证书

元正











附注:应附缴全户户籍联本一份,死亡证明书一份及保证书
保证人 今保证 先生(女士)等确系 贵公司故 先生之遗属依国家
抚恤金
丧葬费
之规定顺序,具有最优先资格,申领 贵公司发给 ,若有不符情况,
抚恤金申请表
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致使贵公司遭受损害时,保证人应立即赔偿
一切损失, 并抛弃先诉抗辩权。
此致
公司
保 证 人
身份证字号
住 址
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年 月 日
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