文档介绍：孕前优生健康检查表
编 号 检查日期 年月日
姓 名 出生日期 年月日 男方姓名
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 龄 身 高 厘米 孕前优生健康检查表
编 号 检查日期 年月日
姓 名 出生日期 年月日 男方姓名
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 龄 身 高 厘米 体 重 公斤
职 业 文化程度 民 族
户口所在地属 省市区(县）街道（乡）
现 住 址 □□□□□□
工作单位 联系
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 、高血压 精神病 性病 癫痫 出血 五官疾病 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病其他:
现 病 史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病 其他:
手 术 史:无 有
生活方式：吸烟：无 〈３支/周 1－4支／日 被动吸烟: 无 偶尔 经常
饮 酒: 无 偶尔 少量 经常
月经史： 初潮年龄岁 月经周期天 持续时间天 量:多中少 痛经： 无 轻 中 重末次月经:年月日
孕产史: 无 怀孕次 足月分娩次 死胎次 死产次 畸形儿次,
畸形种类
早产次 流产次 现存子、女人
夫妻双方与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 高血压 血友病 糖尿病 其他
患者与本人关系
是否近亲结婚：是 否
夫妻双方家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母
预防接种史： 无 风疹疫苗 乙肝疫苗其他：，接种时间：
有害环境因素暴露:无 放射线 高温 噪声 铅 *** 农药 苯及苯系物 密切接触宠物
饮食营养：偏食、挑食:无 有
食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天１-2餐 每天仅食少量 其他情况
食用新鲜水果:每天一次以上 平均每天一次 其他情况
食用肉类:每天约克
现在是否正在食用药物:无 有
是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素:无 有
运动(劳动）情况:喜好何种运动(是否坚持农田劳动)
运动(劳动)状况：每天运动（劳动) 不运动（不劳动)
每天运动（劳动）时间:〈半小时 半小时-1小时 >1小时
运动(劳动）强度:弱 一般 强
社会心理因素：与家庭成员的关系:和睦 一般 紧张
与同事的关系：和睦 一般 紧张
与朋友的关系：和睦 一般 紧张
工作