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孕前优生健康检查表
编号经常
月经史: 初潮年龄岁月经周期天持续时间天量:多中少痛经: 无轻中重末次月经: 年月日
孕产史: 无怀孕次足月分娩次死胎次死产次畸形儿次，
畸形种类
早产次流产次现存子、女人
夫妻双方与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病高血压血友病糖尿病其他
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患者与本人关系
是否近亲结婚：是否
夫妻双方家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母
预防接种史: 无风疹疫苗乙肝疫苗其他：，接种时间：
有害环境因素暴露：无放射线高温噪声铅 *** 农药苯及苯系物密切接触宠物
饮食营养：偏食、挑食：无有
食用新鲜蔬菜：每餐均有每天1-2餐每天仅食少量其他情况
食用新鲜水果：每天一次以上平均每天一次其他情况
食用肉类：每天约克
现在是否正在食用药物：无有
是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无有
运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）
运动（劳动）状况：每天运动（劳动）不运动（不劳动）
每天运动（劳动）时间：<半小时半小时-1小时 >1小时
运动（劳动）强度：弱一般强
社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦一般紧张
与同事的关系：和睦一般紧张
与朋友的关系：和睦一般紧张
工作压力：非常大有一定的压力没有任何压力
是否做好了怀孕的准备：是否
体格检查：血压： / mmHg
精神状态：正常异常
特殊体态：无有
特殊面容：无有