文档介绍：口腔门诊病例书写要求
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病历书写项目
病历书写总要求
病历首页
主诉
现病史
既往史、家族史
体检
诊断
处置
签名
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病历书写总要求
在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔8页，本讲稿共32页
修复专业
正确记录牙体缺损所见：
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。
正确记录牙列缺失情况：缺失部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
正确记录牙列缺失所见：
⑴牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突
⑵咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜
⑶垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。
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修复专业
X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
正确记录非主诉牙（主诉病）的修复正畸阳性所见。
正确记录其他口内口外所见及无前述情况的记载。
复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果
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诊断
诊断依据充分、诊断名称正确
⑴主诉牙（主诉病）的诊断。
⑵其他病的诊断
诊断不明确时应记录“印象”或“待查”
三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。
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处置
治疗设计
⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意
⑵治疗设计合理，必要时附以图示
⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。
⑷专科病历中详细记录治疗设计。
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处置
临床技术操作
⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。
⑵按照质量控制标准完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见
⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期
临床用药：详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
复诊要求相同
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签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
复诊要求相同
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急性不可复性牙髓炎初诊病历
门诊病历首页： 姓名：李xx     性别：男     
出生年月：xxxx年x月     民族：汉  
婚姻状况：已婚    职业：工程师  
工作单位：xx市xxx有限公司  
住址：xx市xxx区xxx街xx号    联系电话： xxx
药物过敏史：无    
初诊医院和科别：xxx院口腔科
初诊时间：2007-3-18   10：10
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主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。 现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。 既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。 检查：⊥6远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，叩(—)，松动（—），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈（—），周围牙齿未见龋洞。
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诊断：⊥6急性不可复性牙髓炎 治疗计划：建议行⊥6完善根管治疗后全冠修复，患者同意。 处置：
1、2%利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内CP棉球一枚开放引流。
2、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。
医生签名：xxx
2007-3-18   10：25
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急性不可复性牙髓炎复诊病历
复诊医院：xxx院口腔科 
复诊时间：2007-3-19   10：15
主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊
现病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特别是夜间痛消失，但进食碰到稍有不适感
检查：⊥6前次暂封CP棉球存在，叩(—)，松动（—），无他不适
诊断：⊥6慢性不可复性牙髓
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治疗：
1、取出CP球，生理盐水冲洗根管，拍牙片进行根管长度测量，机扩预备三根管至40号，根管反复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（3枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。
2、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题及时复诊。
医生签名：xxx