文档介绍：口腔门诊病历书写
口腔门诊病例书写要求
病历书写项目
病历书写总要求
病历首页
主诉
现病史
既往史、家族史
体检
诊断
处置
签名
口腔门诊病例书写要求
病历书写总要求
在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。
口腔门诊病例书写要求
病历书写总要求
语言通顺，术语正确，绘图表明正确。
增加附页应在页面处记明姓名、页码。
主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
牙片袋上注明病人姓名、病历号。
口腔门诊病例书写要求
病历首页
记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
口腔门诊病例书写要求
主诉
部位+症状+发病时间（或病程日期）
有些主诉可不含症状或发病时间
如：要求修复缺失牙或拔除残根等
复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
口腔门诊病例书写要求
现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
有时可省略
口腔门诊病例书写要求
既往史、家族史
正确记录患者陈述（与本病有关的）。
无陈述时记明情况
病历手册可合并至其他项或省略
口腔门诊病例书写要求
体检
牙体牙髓专业、口腔儿童专业
牙周专业
黏膜专业
口腔外科
正畸专业
修复专业
口腔门诊病例书写要求
牙体牙髓专业、口腔儿童专业
龋齿、牙髓及根尖病
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要的牙髓活力检测。
⑸正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况
口腔门诊病例书写要求