北京市职工工伤信息变更表(工表一-1)65173.xls

文档介绍：北京市职工工伤信息变更表(工表一-1)
组织代码: 单位名称(章):
公民身份号码姓名变更原因
变更项目原登记内容现登记内容
工伤类型
工伤类型标识
发生工伤或确定职业病时间
受伤前十二个月平均月缴费工资
事故类别
认定部位或职业病名称
认定申请人与工伤人员关系
工伤认定申请日期
工伤认定时间
工伤证号
个人选择工伤医疗机构一
个人选择工伤医疗机构二
工伤认定结论通知书编号
伤残程度鉴定结论表号
伤残程度鉴定时间
伤残程度鉴定等级
护理依赖程度鉴定时间
护理依赖程度鉴定级别
交通事故第三责任方赔偿金额
综合伤残程度鉴定时间
综合伤残程度鉴定等级
综合护理依赖程度鉴定时间
综合护理依赖程度鉴定等级

单位负责人: 填报人: 联系电话: 填报日期: 年月日
说明:1、变更原因:(1)一至四级复查伤残等级变更;(2)五至十级旧伤复发伤等级变更;
(3)再次因工致残
2、此表一式二份,单位、社保经(代)办机构各一份