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北京市工伤职工登记表(工表一)
组织机构代码: 单位名称(章):
电脑序号姓名性别公民身份号码
民族出生日期参加工作时间居住或通讯地址
用工形式工种发生工伤或确定职业病时间交通事故第三责任方赔偿金额伤残程度鉴定时间
缴费人员类别工伤类型工伤类型标识认定部位或职业病名称伤残程度鉴定等级
工伤认定时间工伤证号个人选择工伤
医疗机构一个人选择工伤
医疗机构二护理依赖程度鉴定时间
认定申请人与工伤人员关系工伤认定
申请日期工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号护理依赖程度鉴定级别
伤害经过事故类别受伤前十二个月平均月缴费工资退休金
供养亲属基本情况
姓名公民身份号码性别出生日期供养关系联系电话邮政编码现居住地址备注

单位负责人: 填报人: 联系电话: 填报日期: 年月日
说明::(1)因工致残;(2)因工死亡;(3)职业病
:(1)伤残军人旧伤复发;(2)无业人员职业病;(3)退休人员职业病;(4)退休伤残军人旧伤复发;
(5)陈旧性工伤;(6)无
:如果事故类别为交通事故需填此栏;
:如果是因工死亡,填写死亡时间
《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写
:如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏
:选择"劳动关系"、"本人"、"工会"、"亲属"
,单位、社保经(代)办机构各一份

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