补充医疗保险理赔申请单_社保_.xls

文档介绍：补充医疗保险理赔申请单(社保住院)

年月日
单位:
序号工号姓名身份证号牡丹卡号医疗费用


























注: 1、此表由各单位汇总时填写,一式二份,上报时需单位盖章。
2、身份证号按基本医疗保险参保身份证号填写。
3、住院、门诊分别汇总。
补充医疗保险理赔申请单(社保住院)

年月日
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序号工号姓名身份证号牡丹卡号医疗费用


























注: 1、此表由各单位汇总时填写,一式二份,上报时需单位盖章。
2、身份证号按基本医疗保险参保身份证号填写。
3、住院、门诊分别汇总。
补充医疗保险理赔申请单(社保住院)

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序号工号姓名身份证号牡丹卡号医疗费用


























注: 1、此表由各单位汇总时填写,一式二份,上报时需单位盖章。
2、身份证号按基本医疗保险参保身份证号填写。
3、住院、门诊分别汇总。
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