文档介绍：平安养老保险股份有限公司单证代码:
报案号:
PING AN ANNUITY PANY OF CHINA,LTD.
团体门诊医疗保险理赔申请书
索赔申请指引:
1、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料(家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期)。
2、每次门诊需分栏填写,员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
3、费用类别填写:1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
4、索赔时请提供医疗收据原件,医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件;原始单据如需退
还请同时提供复印件,如未提供恕不退还;理赔申请填写收据金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。
5、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后,勿粘贴。
6、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
7、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。

保险索赔员工或家属资料(带*的必须如实填写): 第一联由平安养老保险股份有限公司留存
*公司名称*工作地点
*员工姓名员工编号*性别□男□女*出生年月
*证件类型□身份证□护照□军官证、士兵证□港澳台回乡证或台胞证□出生证□户口本□驾驶证
*证件号码
证件有效期国籍职业
*申请赔付金额≥1万元,必需填写身份证明有效期、国籍、职业
家属姓名家属性别□男□女出生年月
证件类型□身份证□护照□军官证、士兵证□港澳台回乡证或台胞证□出生证□户口本□驾驶证
*证件号码
证件有效期国籍职业
*申请赔付金额≥1万元,必需填写身份证明有效期、国籍、职业
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为便于及时与您联系,告知理赔进展,也请提供以下信息:
保单号码
固定电话区号号码分机手机号码
联系地址省/直辖市市区/县室邮政编码
其他个人信息(可选填) 婚姻状况:□已婚□未婚电子邮件: @ 教育水平: 电子邮件: @

如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:
开户行名称户名账号
■上述账号仅适用于本次理赔金转账
本人授权平安保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安保险股份有限公司原因导致
转账不成功的后果。

*医疗帐单资料:
被保险