文档介绍：慢性心力衰竭 标准治疗及进展
北京大学人民医院心内科 吴彦
心衰指南
欧洲 ESC 2001年
美国 ACC/AHA 2001
中华医学会 2002年1月中华心血管病杂志
欧洲 ESC 2005 急性心力衰竭指南
静息心动过速
肾功能不全〔血肌酐升高、eGFR降低〕
不能耐受常规治疗
以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数
初诊时临床评价
①采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因
②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史
③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力
④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片
⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能
⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查〔
去除诱发因素
需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。
流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染
肺梗死、
心律失常特别是AF并快速心室率
电解质紊乱和酸碱失衡
贫血
肾功能损害
监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要
如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
调整生活方式
1．限钠：轻度心衰2-3g/d，中重度心衰＜2 L／d
2．限水：严重低钠血症液体摄入量应＜2 L／d
3．营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白
4．休息和适度运动：NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练
心理和精神治疗
防止使用的药物
①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性
② 皮质激素
③Ⅰ类抗心律失常药物
④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂
⑤“心肌营养〞药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等疗效不确定且与其他药物可能相互作用，不推荐〔Ⅲ类〕
氧气治疗
氧气用于治疗急性心衰
对CHF并无应用指征，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化
对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生
药物治疗
心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI〔或ARB) 和β受体阻滞剂。
为进一步改善病症、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。
醛固酮受体拮抗剂那么可应用于重度心衰患者。
心力衰竭存在多种神经体液激活
去甲基肾上腺素〔Norepinephrine〕
血管紧张素Ⅱ〔Angiotensin II〕
醛固酮〔Aldosterone〕
内皮素〔Endothelin〕
血管加压素〔Vasopressin〕
CHF：从血管扩张剂到ACEI到BB
SENIORS
1973; Sweden Waagstein et al.
1978-80; Swedberg et al.
Lancet; Br Heart J
CONSENSUS
心得安
卡托普利
1960
1970
1980
1990
2000
可能的益处:
血管扩张剂
禁忌症: 负性肌力作用
认识到神经
内分泌激活
CIBIS
MDC
USCP
MERIT-HF
CIBIS II
COPERNICUS
COMET
CIBIS III
SOLVD
V-HeFT II
Hy-C
AIRE,TRACE
SAVE, ISIS-4
2005
ESC
2005
“叠加〞疗法可以获得哪些益处？
SOLVD结果：
-16 to-31%
CIBIS II
COPERNICUS
-35%
ACE-1
no B-blockers
or ACE-1
B-blockers
and ACE-1
B-受体阻滞剂
ACE- I 和坎地沙坦
CRT-D
CHARM,Val-HeFT
COMPANION and
CARE HF
-36%
β受体阻滞剂
+ ACEI
ACE-I
非B-受体阻滞剂
或ACE-I
死亡率
A New Dawn in the Management of Heart Failure 22–24 April 2005 Madrid
利尿剂 心力衰竭的根本治疗
利尿剂在心衰治疗中的地位
无降低死亡率的临床证据
但是，利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的根底
襻利尿剂应作为首选
噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者
利尿剂治疗的适应证
所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂
NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂