文档介绍：湛江市城乡居民医疗保险参保人员
选择异地就医定点医疗机构登记表

姓名性别年龄
身份证号码
联系电话
通信地址
邮政编码
异地就医事由□长期异地居住□常驻异地工作打‘√’

异
地医院名称: 医院名称:
就
医等级(或相当等级): 等级(或相当等级):
定
点
医联系电话: 联系电话:
疗
机
构医院盖章: 医院盖章:

当地社会(医疗)保险经办机乡镇(街道)医保办意见: 湛江市社会保险基金管理局基本
构审核意见: 医疗保险科审核意见:

联系电话: 联系电话:

盖章: 盖章: 盖章:

年月日年月日年月日

注意:请仔细阅读背面的说明
说明:

一、申请人须选择一家异地基本医疗保险定点医院作为个人定点医疗单位,并由医
院加盖公章,经当地社保机构审核盖章后报送我局医疗管理科。

二、交回本表时应同时提供个人身份证复印件。

三、已办理异地居住就诊手续的人员应在患病住院后 2 个工作日内电话报我局待遇
核发科备案。联系电话:0759-3619254

四、报销所需材料:

①住院医疗费发票、疾病诊断证明书、住院费用明细表

★注意★以上所有材料原件必须加盖医院印章

②本登记表复印件、患者本人存折复印件

③《湛江市城乡居民基本医疗保险医疗证》

③参加人若需同时办理其他商业类保险报销手续,则应自行复印相关材料,但原件须
交给社保局办理报销。

五、经确认办理异地就医资格后,如需迁回湛江市居住的,应申请注销本资格,到
我局医疗管理科办理注销手续。

六、本表一式二份,申请人与我局各留一份。

湛江市社会保险基金管理局
二〇〇九年一月一日