内i江市基本医疗保险参保人员注销异地就医登记表.doc

文档介绍：成都市基本医疗保险参保人员注销异地就医登记表
单位名称(章):
单位编码:
序号
个人编码
姓名
性别
身份证号码
人员类别
异地居住(工作)地址
注销原因
备注







































































































































备注: ①人员类别填报在职或退休。②注销原因:返回本地、变更居住(工作)地址、离职、死亡等。③此表一式两份,医保经办机构、单位各一份
单位经办人:
联系电话:
填报时间: 年月日
医保机构经办人:
收表时间:
年月日