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预防接种异常反应
调查诊断书
××异诊【20××】××号××预防接种异常反应
调查诊断专家组
年月日
受种方：
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
监护人姓名：性别：身份精品文档
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预防接种异常反应
调查诊断书
××异诊【20××】××号××预防接种异常反应
调查诊断专家组
年月日
受种方：
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
监护人姓名：性别：身份证号码：
住址：
联系人姓名：与受种者关系：联系电话：
接种方：
接种单位名称：
联系人：联系电话：
通讯地址：邮政编码：
生产企业方：
接种疫苗名称：批号：
生产企业名称：
联系人：联系电话：
通讯地址：邮政编码：
调查诊断地点：
调查诊断时间：年月日
一、调查诊断材料及说明
（一）受种方提供的材料及说明
（二）接种方提供的材料及说明
（三）生产企业方提供的材料及说明
（四）其他材料及说明
二、接种实施和发病诊治经过
（一）接种实施经过
（二）发病诊治经过
三、调查诊断过程说明
（一）***的经过和人员
（二）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数
（三）调查诊断会简要经过
（四）其他有必要说明的情况
四、疾病诊断及发生原因的判断与依据
（一）疾病诊断的判断与依据
（二）发生原因的判断与依据
五、调查诊断结论
受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为 ___________________，
（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为
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___________。（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。（选择 3）不
属于预防接种异常反应，属于心因性反应。
提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反
应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起 60日内向接种单位所
在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
六、