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岁儿童健康检查记录表
1 2

姓名编号□□□□□□□

12 18 24 30
项目月龄月龄月龄月龄

随访日期
___ ___ ___ ___
(kg)
上中下上中下上中下上中下
体重
___ ___ ___ ___
(cm)
上中下上中下上中下上中下
身长

1 2
面色红润其他

1 2
皮肤未见异常异常
———————————————

1

前囟闭合

——————————
cm cm
未闭×

1 2
眼未见异常异常

1 2
耳未见异常异常

体

出牙数颗

1 2
格
心肺未见异常异常

1 2
腹部未见异常异常

检

1 2

四肢未见异常异常

查
1 2
—————
步态未见异常异常

佝偻病体征

1 2 3
无颅骨软化方颅
4 5 6
枕秃肋串珠肋外翻
7 8
肋软骨沟鸡胸
9 10 O
手镯征“”型腿
11 X
“”型腿

g/L
—————
—————
血红蛋白值

/
户外活动小时日

D IU/
服用维生素日

1 2
—————
发育评估通过未过

两次随访间患病情况
1 2
未患病患病

其他

1 2 1 2 1 2
1 2
□□□□
无有无有无有
无有

原因原因原因原因

转诊

机构及科室机构及科室机构及科室机构及科室

1 1 1 1
喂养指导喂养指导膳食指导膳食指导
2 2 2 2
意外伤害意外伤害意外伤害意外伤害

指导
3 3 3 3
预防疾病预防疾病预防疾病预防疾病

下次随访日期

随访医生签名
填表说明
填表时按照项目栏的文字表述将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异
1
”表示本次随访时该项目不用检查。
常请具体描述。“
—————

体重、身长指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国岁以下儿童生长发
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育参照标准》判断儿童体格发育情况在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

体格检查
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月龄时皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢外生殖器的检查标准同
1 12 / 8
月龄。

月龄时
2 18
眼睛无发炎、流泪或有分泌物无沙眼、结膜炎、泪囊炎时判断为未见异常否则
为异常。

耳当