文档介绍：上海嘉实（集团）有限公司
马群
2016年 8月
目 录
《食品经营许可证》申请书；
营业执照副本原件及复印件；
与食品经营相适应的经营场所空间平面及
女
姓 名
美
性 别
性
琴
民 族
汉
族
职 务
董
事
兼
总
经
理
户籍登记住址
上海市杨浦区延吉中路
555 弄 11
号 902
室
中
华
人
证件类型
证件号
民
共
和
国
居
民
身
份
证
固定电话 移动电话
法定代表人（负责人）签字：
? 年 月 日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明： 过去五年内， 本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在
的食品经营单位， 不存在被吊销食品生产经营 （卫生、 生产、流通或者餐饮服务） 许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
人员分 户籍登 证件类 联系电 任免单
姓名 性别 民族 记住址 型 证件号 职务
类 话 位
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
备注
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
法定代表人（负责人）签字：
? 年 月 日
从业人员情况登记表
户籍
证件
联系
任免
健康
证件
发证
登记
证编
序号
姓名
性别
年龄
民族
类型
职务
工种
住址
号
号
电话
单位
单位
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号 设备名称 数量 位置 备注
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人或业主）（签名）：
年月日
委托书
兹委托
（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 上海嘉实（集团）有限公司 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、修改自备材料中的填写错误；
3、修改有关表格的填写错误；
4、领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自至
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章：