文档介绍：平南县城市低收入家庭重病患者医疗救助申请审批表
编号:
户主姓名性别年龄家庭人口
病人姓名性别年龄与户主关系
家庭详细住址联系电话
户主身份证号码病人身份证号码
信用社账
账户名
号
诊断时间患病病种治疗医院
医疗费总参加何种
赔付金额
额保险
是否获社公费报销
救助金
会救助金额
当年民政个人负担申请救助
救助金额金额金额
经审核,拟救助元,呈局领导审批。
低保中心
意见负责人签名:
年月日
县民政部
门意见
经局领导班子集体讨论,同意救助元。
局领导
意见负责人签名:
年月日
说明: 1、根据城乡医疗救助有关规定,医疗救助必须按照个人申请、民主评议、公示、乡
镇政府审核、县民政局审批后再次公示的程序办理。
2、申请所需材料: ①申请审批表,详细说明申请理由;
②城乡居民低收入家庭经济状况调查核对表;
③户主和患者的身份证、户口本复印件(验原件);
④医疗发票和疾病证明书复印件;
⑤获得有关医疗保险赔偿或城镇医疗保险赔偿的相关凭证复印件
(验原件)
⑥户主或患者的农村信用社存折复印件。
申请救助理由(不得少于250个文字)
获得有关医疗保险赔偿或城镇医疗保险赔偿的相关凭证复印件