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龙山县基本医疗保险基金管理中心
二○○九年二月二十五日
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浅议职工医保基金管理中存在的问题及审计监督措施
职工医保基金是一项取之于参保单位和参保职工的专用基金，基本保障和解决了职工看病难的问题，切实爱护了广阔职工的利益。职工医保基金管理的好坏，对维护社会稳定，爱护国家、参保单位及个人的利益具有重要意义，也必将为保障我国改革开放的成果，促进国民经济持续、快速、健康发展发挥主动作用。笔者结合工作实践，就职工医保基金管理中存在的问题及强化管理的审计监督措施谈几点粗浅的想法。

一、职工医保基金运行管理中存在的常见问题
（一）参保意识不强、参保基数不实。有些企业单位对职工根据国家规定参与医疗保险的重要意义相识不足，不主动组织职工参与医疗保险；有些私营企业、民营企业等只申报正式职工参保而不申报合同工参保，或者根本不愿为职工参保；有些单位有意瞒报职工实际工资水平，降低缴费基数，不按实缴纳医保；有些职工只顾眼前利益不愿参与职工医保，部分职工由于工作变换等缘由中断缴费人数较多。
（二）欠缴职工医保金的现象普遍存在。一些单位因效益差而无力支付职工医保基金；一些应由当地财政部门负担的特别人群医保基金长期未征缴到位；部分职能部门不作为，未能实行有力措施加大欠缴医保基金的征缴力度。
（三）职工医保基金征缴制度不完善。一是未建立地税、工商、公安、卫生、社保等部门的信息共享平台，缺乏对未参保企业和重复参保人员的制约措施，造成社会参保秩序混乱，导致部分新办企业迟迟不参保，部分参保个人重复参与职工医保及城乡居民医保、多头享受医保待遇。二是部分地区征缴方式滞后、资金结算不刚好，出现部分人员退休手续办理滞后、部分单位不按规定缴纳退工当月医保金的状况。三是未按规定征收职工医保滞纳金。根据社保基金征缴条例规定，医保基金征收部门应对逾期缴费的单位按日加收滞纳金，出于种种缘由，该项制度未执行到位，导致了基金收入不真实。

（四）职工医保基金管理措施实施不到位。一是部分地区未能统一机关事业单位职工和企业职工的医保政策，出现参保人员不公允待遇及医保基金赤字运行，更加突出了看病难看病贵的社会冲突；二是未按规定计提医保基金个人账户利息，导致利息收入流失，影响了参保职工利益。三是对定点医疗机构的监管措施不力，缺乏对医疗费用和医疗行为的评价标准，医保费用结算过程中的“有情操作”现象难以杜绝。四是部分定点医疗机构受利益驱动，不主动宣扬相关医保政策，导致“小病大看”、部分惠民
2政策未能实施到位。
（五）医保信息系统不完善且存在平安隐患
一是信息系统中部分重要参数未设定或未按规定设定。如未对就诊日期和结报日期的逻辑性进行参数设定，存在日期输错及病人就诊日期晚于结报日期的记录；未对结报日期、划账日期的逻辑性进行参数设定，存在医保金欠费状况下违规报销的记录；未按规定对医保缴费基数上下限进行设定，存在缴费基数输错、低于基数下限及基数小于零的记录等。
二是信息系统中基础资料采集不完整、不精确，存在错误和缺失，且冗余信息较多，影响了资料的真实性。如参保单位资料库信息未刚好更新；参保人员资料库中存在同一人员信息重复登记，参保人员性别、身份证号码、诞生年月等基础信息错误或为空值的记录，影响审计分析数据的真实性。

三是医保信息系统管理方