文档介绍：-
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2014年6月护理疑难病例讨论〔脑出血〕
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性别：女
年龄：82岁
住院号：14060220
时间：2014年6月20
低点：一科护士办公室
讨论目的主治医师查房，患者一般情况较前稍有缓解，浅昏迷，连续清醒。发热已停，血压控制可。-75%，查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧〔5L/ 小时〕。患者血氧饱和度一直持续在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦雾化化痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。
辅助检查：胸片：双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量：%。糖类抗原50：。尿常规：葡萄糖 3+，尿蛋白 3+,潜血 2+，余均正常。靖主治医师查房后分析认为：患者老年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查高度疑心胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进一步检查明确诊断。今日复查血常规、肝肾功、电解质，了解病情，及时调整用药。
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2014年06月14日16时30分
患者今日午后出现持续发热，温度39+℃ ，血压持续在190/100左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡2ml肌注后体温不缓解，再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热，予***甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显，增加至5ml/h后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食，建议置入胃管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。
2014年06月15日10时20分
患者一般情况较前有所好转，神志清醒，精神萎靡，呼之能应，言语欠清晰。查体：℃，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧饱和度96%。颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，，对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探及大量湿啰音，膝反射正常，巴氏征〔-〕。余无特殊。今晨空腹血糖：。治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。
2014年06月16日09时25分
***主任今日查房，患者一般情况可，神志清醒，呼之能应，能正确答复下列问题，言语欠清晰。查体：
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℃，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧饱和度95%。精神差，颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射有。喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音，膝反射正常，巴氏征〔-〕。唐辉主任查房后指示：患者目前恢复尚可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，防止呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步了解病情，继续目前治疗方案，密切观察病情，及时调整用药，遵执。
护士长：从病程记录来看，该患者入院