文档介绍：
妇产科病历书写范例
篇一：妇科门诊病历书写范文
姓名：罗珊性别：女出生日期：1975年10月25日家庭地址：
过敏史：未发现
时间：2021年11月25日
主诉：停经38天
现病史：l白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。

辅助检查
B超：右卵巢囊肿---巧囊？
左卵巢内钙化区
宫内节育器
初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？盆腔子宫内膜异位症？ ******假丝酵母菌病
宫内节育器
剖宫产术后
首次病程日志
一、病例特点：
1、患者31岁青年女性，慢性病程。
2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1月余”入院。患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟。近1月余，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。患者平素月经时间2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。非月经期白带中有血丝，有血腥味，同房后加重。***瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。
3、既往史：9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。
4、专科检查：***已婚未产型，***粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。
5、辅助检查：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
二、诊断及鉴别诊断：
1、右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，B超提示：右卵巢附件肿物---巧囊？应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，是盆腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛，多为持续性隐痛，活动后加重，***不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。

（2）盆腔淤血综合征:患者育龄妇女，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，近2年来月经量较前减少，有流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。
（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产，慢性右下腹痛2年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液，引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。
（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年，白带中有血丝伴异味2年，超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，不能排除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理明确诊断。
2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。
3、******假丝酵母菌病：***瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。***粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明确。
4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明确。
5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。
三、诊疗计划：
1、完善血、尿、便常规，凝血，生化，感筛，胸片，心电图,CA125，AFP,HCG。
2、尿妊免、CRP、ESR
3、腹腔镜探查，术中取病理。
篇三：妇产科病历书写要求
病史：

一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
***流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：***瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
，均应在现病史中另段扼要记述。