文档介绍：职业健康状况调查表格
职业健康状况调查表格
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职业健康状况调查表格
公司编码□□—□□—□□—□□□□□
全国职业健康状况检查（用人单位调查表）
填报单位名称（盖印）：
单位负责人：陈启俊联系电话：0515-表格
法定代表人
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陈启俊
联系电话
0515—83615888
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（单位负责人）
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单位注册地址邮政编码
大丰大海经济开发区南区224145公司规模
作业场所地址小型

公司经济种类
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职业卫生负责人

乔相承

联系电话

职业卫生管理机构

有□

无□
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注册种类

有限责任

所属行业
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隶属关系

上司主管单位
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总数：

总数：

总数：
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实质从业人员数

接触职业病危害要素
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女：

生产工人数（人）
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女：

女：
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（人）

人数（人）
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2010
年流感人数：

2010
年流感人数：

2010
年流感人数：
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职业病危害作业

职业病危害要素类
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职业病危害要素点数（个）
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场所数（个）
别（种）
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填表人：卞东林联系电话：填表日期：年月日审查人：乔相承审查日期：年月日
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表2-1主要职业病危害要素检查表填表说明
作业场所名称指生产作业人员直接从事操作或常常逗留、且产生或存任职业病危害要素的场所或许工作地址。一般按生产车间、生产装置或设备、协助生产设备的名称填写，也能够按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。
职业病危害要素名称按职业病危害要素类型下的详细危害要素代码填写，如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等，详见附件6。
职业病危害要素根源指产生或存任职业病危害要素的工序或装置名称。
接触危害要素人次数指在该作业场所接触职业病危害要素的从业人员人数。关于同时接触2种及以上职业病危害要素的劳动者，依照每种危害要素分别计算接触人数，如某劳动者同时接触粉尘和噪声，则接害总人次数为2。
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公司编码□□—□□—□□—□□□□□表2-1主要职业病危害要素检查表
作业场所（工作地址）
接触危害要素人次数
序号
职业病危害要素名称（代码）
职业病危害要素根源
名称
总人次数
女劳动者人次数
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填表人：卞东林联系电话：填表日期：年月日审查人：乔相承审查日期：年月日
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表2-2用人单位职业健康检查状况检查表填表说明
职业病危害要素包含职业活动中存在的各样有害的化学、物理、生物要素以及在作业过程中产生的其余职业病有害要素，如噪声、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性要素，甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性要素，炭疽、布氏杆菌、丛林脑炎病毒等生物性要素。职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或许接触特定职业病危害要素时，比一般职业人群更易