文档介绍：该【身体健康状况调查表格】是由【泰山小桥流水】上传分享，文档一共【2】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【身体健康状况调查表格】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。身体健康状况检查表
身体健康状况检查表
(一)个人基本状况检查
:□男□女
:□20岁以下

□

21-30

岁

□

31-40

岁

□

41-50

岁

□

51-60

岁
(二)既往慢性病生病状况检查
“三高”病症?【多项选择】
□高血压□糖尿病□血脂异样□同时患□2项以上□否
?
□冠芥蒂□脑卒中(中风)□心律失态□风湿性心脏病□同时患2项以上□否
?【多项选择】
□颈椎病□慢性骨关节病□骨质松散□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎
□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘
□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无

您被医生诊疗过以下的疾病吗?
□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎
□慢性支气管炎□食品过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过
B您对什么食品过敏吗?□没有□有
C您有对什么药物过敏吗?□没有□有
D您知道自己对什么其余物质过敏吗?□没有□有
您一年中什么时间过敏?
□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节变换时□无
F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有
(三)健康有关行为

A您抽烟吗?□常常吸□有时吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题)
B您一天能够吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不必定
C您的抽烟原由?【多项选择】□工作应酬□四周人都抽烟,习惯成自然□抽烟有利健康
将来几年您的抽烟状况会如何?
□增添抽烟频率和数目□保持现状□视身体状况而定
□适合控制,减少抽烟频率□打算戒烟

A您饮酒吗?□饮酒□有时□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题)
B您往常的饮酒频率?□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每个月1次
您的饮酒原由?【多项选择】
□工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联系感情□小酒怡情□饮酒有利健康
身体健康状况检查表
将来几年您的饮酒状况会如何?
□增添饮酒频率和饮用量□适合控制,减少饮酒量

□保持现状
□打算戒酒

□视身体状况而定

A您每天夜晚几点就寝?□9点以前□10点左右□11点左右□12点后
B睡眠状况:□优秀□一般□差□很差
C熬夜的原由?【多项选择】
□工作性质,常常晚班或倒班□习惯夜晚办理工作或学习□上网聊天或打游戏
□家庭生活习惯□天生“夜猫子”,夜晚有精神□从不熬夜
您能否服用过安息类药物?□从未服用过
□累计服用过3次以下安息类药物
□累计服用过3次以上,每个月服用少于等于3次□每个月服用4次以上,且还没有达到每天服用□每天服用
每天睡眠时间共有:
□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超出10小时

您均匀每周有几日吃早饭?
□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃
您每天的食盐淡□口胃适中□口胃着重□口胃很重
您平时使用油脂的淡少油食品□食油量适中D您常常吃以下哪一种食品?(常常指每个月□油炸□红烧□腌制

□喜油量偏大的食品
4次及以上)
□甜食□动物内脏

□食油量较大
□都基本不吃