文档介绍：老年人能力评估基本信息表
老年人能力评估基本信息表
老年人能力评估基本信息表
养老院老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表
评估编号 □□□□□□□□
评估日期
□□□□ 年 □□ 月 □□ 日
□分
0 分，在洗澡过程中需他人帮助
5 分，可自己独立完成
□分
0 分，需他人帮助
分，可独立完成
□分
5
分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣
/ 鞋带、拉拉链）
0
分，需极大帮助或完全依赖他人
10 分，可控制大便
□分
5 分，偶尔失控（每周 <1 次），或需要他人提示
0
分，完全失控
10 分，可控制小便
□分
5 分，偶尔失控（每天 <1 次，但每周 >1 次），或需要他人提示
0
分，完全失控，或留置导尿管
老年人能力评估基本信息表
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如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
床椅转移
平地行走
上下楼梯
11 日常生活活动总分
日常生活活动分级

□分
□分
□分
□分
□分
□级

分，可独立完成
5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0 分，需极大帮助或完全依赖他人
分，可独立完成
分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0 分，完全依赖他人
15 分，可独立在平地上行走 45m
分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0
分，完全依赖他人
10 分，可独立上下楼梯（连续上下
10-15 个台阶）
5
分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0
分，需极大帮助或完全依赖他人
上述 10 个项目得分之和
0
能力完好：总分
100 分
1
轻度受损：总分
65-95 分
2
中度受损：总分
45-60 分
3
重度受损：总分≤
40 分
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