文档介绍：山东省医师执业注册
健
康
体
检
表
二〇一年月日
山东省卫生厅制
姓名:
性别: 照片
出生年月:
民族:
医师资格证书号码:
拟受聘医疗机构
名称:
地址:
邮编:
联系电话:
承检医院:
注:本页内容由申请注册本人填写;
承检医院需在体检着照片上盖医院公章。
基本情
况及主
要病史
体重: kg 身高: cm
血压: kpa 心率: 次/分脉搏: 次/分
药物史: 嗜好:
家族或遗传病史:
既往病史:
医师意见: 医师签名:
内
科
心:
肺:
肝:
胆:
脾:
胃:
肾:
精神、神经:
医师意见(初步诊断): 医师签名:
外
科
头颈:
淋巴结:
四肢:
脊柱:
胸、腹:
乳房:
肛门:
泌尿生殖:
皮肤粘膜:
医师意见(初步诊断): 医师签名:
神
经
科
颅神经:
病理反射:
运动神经:
感觉:
医师意见(初步诊断): 医师签名:

五
官
科
视力: 左: 右: 眼底:
其他眼疾:
听力: 左: 右: 耳道:
鼓膜: 其他耳疾:
口腔粘膜: 鼻窦:
扁桃体: 咽喉:
医师意见(初步诊断): 医师签名:
辅
助
检
查
血常规: 尿常规:
肝功: 乙肝表面抗原:
胸透:
心电图:
腹部B超(肝、胆、胰脾、肾):
医师意见(初步诊断): 医师签名:
体
检
结
论
主检医师签字: 年月日(承检医院公章)
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
年月日
注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
2、体检后此表交注册机关。
辅助检查粘贴单
注:本表正反面打印到A4纸上