异地就医登记表.doc

文档介绍：武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表
姓名 性别
民族
年龄
出生年月 联系电话
照片
详细居住地址
邮编
身份证号码
丨人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表
姓名 性别
民族
年龄
出生年月 联系电话
照片
详细居住地址
邮编
身份证号码
丨人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
所在单位联系人
定点医院级别（ 级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（级）
医院盖章
年 月 日
当地医疗保险经办机构
（或卫生行政管理部门）
盖章
年 月 日
参保单位
盖章
年 月 日
辖区社会保险经办机
构审核意见（盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，参保单位、辖区社会保险机构和市医疗保险中心各一份