文档介绍：意外险两核控制
第一部分意外险核保控制
第二部分意外险核赔控制

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第一部分意外险核保规程
核保,又称风险选择或风险评估,是指在签发保险合同前,综合被保险人的年龄、健康状况等身体上的危险和职业、工种等环境上的危险,以及投保动机等道德上的危险诸因素,评估被保险人的预期死亡率、残疾率等,并对其危险程度进行分类,决定是否承保及承保的条件的过程。
团体保险的特点
1、一张保单,一个投保单位,多个被保险人;
2、保险计划具有灵活性;
3、逆选择性小;
4、一般不需体检;
5、成本较低。
团体保险核保的特点
1、侧重从整体角度审核团体规模、职业风险、既往记录等因素,确定团体的可保性和承保条件;
2、核保具有前置性。
3、采用经验费率。
一、投保审核
1、投保人:若单位投保,应写全称,并与签章相符;
2、行业类别:参照《职业分类表》填写;
3、投保险种:主险与附加险应分别填写;
4、受益人:被保险人、投保人均可指定受益人;投保人指定受益人时,须经被保险人同意;受益人可以是一人或数人。
5、被保险人清单是投保单的附属单证,用于记载被保险人的个人信息,应认真填写。以死亡为给付条件的业务,每一被保险人须在清单上亲笔签名。若投保单位无法做到每一被保险人亲笔签名,投保单位须提供《声明书》,声明由于被保险人未亲笔签名而造成的法律纠纷由投保单位承担。
6、保险利益审核
投保人对下列人员具有保险利益:
本人;有亲属血缘关系的人;具有赡养、收养义务的人;与其有经济利益的人
二、风险评估与调查
(一)、风险评估与风险调查:
1、从事行业及工种的性质;
2、被保险人总人数及变动情况;
3、保障内容及范围;
4、被保险人健康状况、索赔/事故记录;
5、各职位保险金额
(二)、总体评价:权限内决定件、上报件、进一步核查件、拒绝承保件。
权限内决定件:核保人提出最终核保意见;
上报件:超过核保授权权限,由本级机构最高核保人提出核保建议后,将核保件上报上一级机构处理;
进一步核查件:包括需要提供补充资料、需要生存调查等;
拒绝承保件:拒绝承保的,核保人在《审核单》上将核保意见进行记录.
(三)、生存调查。有下列情况之一者,需要进行生存调查:
1、个人(或人均)意外伤害保险金额高于100万的业务;
2、既往赔付率较高或有不良理赔记录的;
3、需要生存调查的其他情况。