文档介绍：城乡居民健康档案管理服务规范
三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
确定建档对象
服务对象分类
到机构接受服务者
您是在本辖 ..区常住么？
您的健康档
案信息卡
（医疗保健
卡）？
事调取服务对象的健康档案
更新流程
老年人健康管理服务规范
询问慢性疾病常见症状
・健康状态自评
生活自理能力评估
・测量身高、体重、血压等
既往确诊高血压
或糖尿病等疾病
预约：辖区^65岁及以上常住居民
口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断
.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能
.询问生活方式和健康状
存在危险因素
吸烟、饮酒、体育锻
炼、饮食
・所患疾病
治疗情况
月前用药情况
Lt无异常发现
三、服务流程
高血压患者健康管理服务规范
（一）高血压筛查流程图
第一次发现（二）高血压遇辔随访>140mmHg
辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次如缜卫生前正羸（蹙卫
心
（站）就诊时为其测量血压
1.
2.
况
测量血
和（或）舒张压
>90mmHg
压
去除可能程脚压升高的原因，复查非同日3次血压
若局下止
常，即收缩
压
>140mmHg皇版控制满意即收缩压
和（或）舒张压
>90mmHg
<1,
<9
40mmHgf张压
10mmHg£药物不良反一无新发并发症或原有"
,按期随访
评估是否存在危急情
收缩压H80mmHg舒张压H10mmHg意识改变戢!头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、
喘憋不能平卧心西区疼痛
高于正常的妊娠
评估上次随访到此次随访期间症状
评估并存的临床症状
评估并记录最近一次各项辅助检查结果
测量体重、心率，计算BMI
评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、.摄盐情况等
评估患者服药情况
发症无加重
有必要时建
议转诊至上
结;进
分美干预
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理
后转诊,2周内主动随访转诊情况
次谒现血储控制不满意印
庄\140mmHg（或）
弓长压590
mmH
药物不良反叵
■若确诊高血压
纳入高血压患者管理
调整药
噜瞿霄，即篇
收缩压
<140mmHgi舒张压<90mmHg
・连续2次随访血压控制不满音
,国、
・连续2次随访药物不良反匣
没有改善有新的并发:
并发症加重
2周时
一告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊寸进行针对性生活］告诉屠操蜘证每年堇绎阚次较次血崖面健康检查
建议转诊,
JL一
建议其至少每半
绸内主动
岛1转诊情年测量1次血
压，并接受医务人员的生活方式指导
2型糖尿病患者健康管理服务规范
三、服务流程
.测量血糖、血压
.评估是否存在危
急情况：
血糖>
或血糖<
收缩压。180mmH（和/或舒张压
>110mmHg
有意识或行为改
变
呼气有烂苹果样丙酮味
心悸、出汗
食欲减退、恶
心、呕吐
多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
g
k
评估上次就诊到此次就诊期间症状
并存的临床症状
最近一次各项辅助检查结果
测量体重，计算BMI,检查足背动脉搏动
生活方式，
血糖控制满意（空腹血糖<）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。
按期随访
—
辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住
►
►
根据评估结果进行分类干预
*
告诉所有患者
出现哪些异常时应立即就诊
进行针对性生活方式指导
每年应进行一次较全面健康检查。
初次出现血糖控制不满意（空腹血糖>,下同）或有药物不良反应
调整药物，2周内随访
——
居民
包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等
服药情况
连续两次随访血糖控制不满意
建议转诊，2周内主动随访转诊情况
持续性心动过速
体温超过39摄氏度
视力模糊、眼痛
连续两次随访药物不良反应没有改善
有新的并发症出现或原有并发症加重
—
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
—
—