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精神科护理
观察/评估/记录
演讲人：XXX
统器官的功能状态，及时发现问题和了解患者的病情变化。 ：患者的有关资料，包括既往史及各种检查报告和化验结果等。
护理评估的内容
（一）身体方面
（二）情绪方面
（三）认识方面
（四）社会方面
（五）精神方面
（一）身体方面
（一）身体方面
（二）情绪方面
（三）认识方面
（四）社会方面
（五）精神方面
（一）身体方面
（二）情绪方面
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
（三）认识方面
（四）社会方面
（五）精神方面
精神科护理记录书写
护理记录是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程客观记录。
以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。
同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
表格式护理文书类别
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
病重（病危）患者护理记录。
护理文书内容及要求
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
护理文书内容及要求
（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
护理文书内容及要求
（二）长期医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
护理文书内容及要求
（三）临时医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
护理文书内容及要求
（四）病重（ 病危）患者护理记录。
适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。
以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间。
根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
护理文书内容及要求
7其他
要求客观真实，尽可能把患者原话记录下来。
护理文书内容及要求
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书内容及要求
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
护理文书内容及要求
医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
护理文书内容及要求
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。
患者有权复印或者复制其门诊病历、住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
护理文书内容及要求
护理记录是医疗病历的主要组成部分。
护理记录为客观资料
病人/家属可复印、复制，即可为双方的证据。