文档介绍：附件1
危险化学品企业安全生产标准化三级企业
评审申请表
申请企业
联系人
联系电话
申请日期
***安全生产监督管理局制
填写说明
1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整,无缺项、漏项。
2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址;
3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入;
4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择;“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择,生产装置涉及多个行业的,可多选,不在所列行业范围内的,选择“其他”;
5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的,应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写;
6、按照省有关规定,企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组,并抽调有关人员成立工作小组,负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写;
7、“主要化学品名称、用途及数量”栏,“名称”应填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名;“用途”应按照企业类型填写,属于生产、使用企业的对应填写“产品/原料/中间产品”,属于经营企业的填写“销售”,属于储存企业的填写“储存”,并分别对应填写年产量、年用量、年销量或年储存量;
8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。
一、企业基本信息
企业名称
企业地址
企业性质
□国有□集体□股份制□私营
□中外合资□其他
固定资产
万元
年营业收入
万元
员工总数
人
专职安全管理人员
人
注册安全
工程师
人
法定
代表人
电话
传真
企业类型: □生产□使用□经营□储存
所属行业: □氯碱□合成氨□农药□涂料
□工业气体□储存(经营) □加油站□其他
申请情况:□初次申请□换证申请
(原证书号: 级别: 有效期至: )
如果企业是某集团公司的成员单位,请注明所属集团公司名称:

如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请注明(可另附页):
名称
地址