《重庆市工伤保险待遇申请核定表》.doc

文档介绍：重庆市工伤保险待遇申请核定表
单位名称及编号(公章): 单位性质 行业类别申请时间: 年月日
单位经办人填写
姓名
性别
身份证号
工种
居住地
人员
类别
伤(亡)时间
鉴定时间
工伤证号
工伤等级
自理
能力
全市上年
度职工月
平均工资
本人工资
供养直系亲属
姓名
性别
身份证号
与工亡职工关系
比例
金额
居住地
工伤经办机构填写
经办机构意见
项目
按月发放的待遇
一次性发放的待遇
伤残津贴
抚恤费
护理费
伤残补助金
丧葬补助金
一次性工亡
补助金
标准
经办人: 部门负责人: 单位负责人:
经办机构(公章)
年月日
填表说明
1、此表一式三份,本人档案、用人单位、经办机构各一份;
2、人员类别:工伤职工、工亡职工、职业病职工.;
3、行业类别:一类(A1)、二类一档(B1)、二类二档(B2)、二类三档(B3)、三类一档(C1)、三类二档(C2);
4、单位性质:国有企业、集体企业、其它企业、港澳台外资企业、个体工商户。