文档介绍：于都县工伤保险工伤医疗待遇申报审核表
单位名称: 开户行: 帐号: 电话:
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
工种或职务
单位经办人
因工负伤时间
轻伤、重伤或职业病
工伤认可证编号
工伤认定时间
参加工伤保险时间
联系
电话
首治医院
转治医院
治疗结果
治疗时间
从年月日至年月日计天
第一联:填报单位存档
从年月日至年月日计天
从年月日至年月日计天
医疗费
发票张数
总金额
其中:
床位费
检查费
药品费
手术费
治疗费
输血费
其它
扣除不符合三个目录范围内费用
¥
其中:
工伤保险经办机构承付(大写)
拾万仟佰拾元角分
参保单位意见:
(公章)
年月日
业务股室意见:
年月日
基金管理股意见:
年月日
分管领导审定:
年月日
主管领导审定:
年月日
备注:1、此申报表一式三联,参保单位存档、工伤保险经办机构业务存档及工伤保险经办机构财务凭证各一联;
2、此申报表上面三栏由参保单位填写,以下由工伤保险经办机构填写;
3、此申报表由单位经办人在工伤职工治疗终结后负责填报,并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。
\于都县工伤保险工伤医疗待遇申报审核表
单位名称: 开户行: 帐号: 电话:
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
工种或职务
单位经办人
因工负伤时间
轻伤、重伤或职业病
工伤认可证编号
工伤认定时间
参加工伤保险时间
联系
电话
首治医院
转治医院
治疗结果
治疗时间
从年月日至年月日计天
第二联:经办机构财务凭证
从年月日至年月日计天
从年月日至年月日计天
医疗费
发票张数
总金额
其中:
床位费
检查费
药品费
手术费
治疗费
输血费
其它
扣除不符合三个目录范围内费用
¥
其中:
工伤保险经办机构承付(大写)
拾万仟佰拾元角分
参保单位意见:
(公章)
年月日
业务股室意见:
年月日
基金管理股意见:
年月日
分管领导审定:
年月日
主管领导审定:
年月日
备注:1、此申报表一式三联,参保单位存档、工伤保险经办机构业务存档及工伤保险经办机构财务凭证各一联;
2、此申报表上面三栏由参保单位填写,以下由工伤保险经办机构填写;
3、此申报表由单位经办人在工伤职工治疗终结后负责填报,并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。
于都县工伤保险工伤医疗待遇申报审核表
单位名称: 开户行: 帐号: 电话:
姓名
性别
出生年