文档介绍：手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施:各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、
输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施:各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度,建立大中型手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度,要求全面、细致,病历中详细记载,准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范,重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况
进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制,加强护理管理。
考核方法及改进措施:严格执行《三级医师负责制度》,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施:按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则,规范科室内抗菌素应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人