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第 1 页共自然通风( ) 中心空调( ) 换气扇( )台抽风机( )台 ⑻个人卫生设施：工作衣帽( )套其它( ) 更衣室( ) ⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶( )个其它有盖垃圾容器( )个公共场所：二、公共场所： ⑴标记：禁烟标记(有、无) 禁浴标记(有、无) 专用理发工具及标志(有、无) 脸、脚盆及标记(有、无) 消毒间及标记(有、无) 消毒工具及标记(有、无) 消毒、清洗工具标识及分开(有、无) 吸烟

　　室(有、无) 一次性用品(毛巾、拖鞋) 食品卫生：三、食品卫生： ⑴经营场所半径 25 米以内是否有：公厕( ) 垃圾台、站、点( ) 污水坑( ) ⑵生产经营场所面积：加工场地面积( )㎡库房面积( )㎡营业场所面积( )㎡ ⑶生产用水：自来水( ) 井水( ) 其它( ) ⑷排水方式：明沟( ) 暗沟( ) 管道( ) ⑸防鼠设施：铁皮( ) 铁丝网( ) 灭鼠毒饵盒( ) 鼠夹( ) 其它( ) ⑹防蝇防尘设施：风幕机( )台诱灭蝇灯( )盏塑料门帘( ) 幅沙帘( )幅沙钊( )个玻璃柜台( )个其它( ) ⑺洗涤设施：水池( )个专用碗筷洗涤池( ) ⑻产品是否有自身检验机构(有、无) 托付检验( ) ⑼售货工具：食品夹( )个专用筷子( )双其它( ) ⑽冷藏设施：冷库( )个冰箱( )个冰柜( )个其它( ) 收到申请书日期 ------年 ----月 ---日资料审查看法现场审查看法卫生行政审批许可工程
　　卫生监视员----------卫生监视员科负责人看法
　　卫生监视员________ 卫生监视员________ ______年____月___日 ______年____月___日局 (所 )领导审批意见
　　(公章公章) 公章 ---------年-------月-----日年月日发证日期及编号 _____年 ___月 ___日编号 _____________
　　(签字 ) ____年 ___月 ___日备注：

　　(签字 ) _____年 ___月 ___日
　　有效期限:------年---月--日年月日有效期限至-----年----月---年月