文档介绍：可编辑可修改
电子病历质量评价标准
科室：患者姓名：住院号：主
管医生：
目
项目
既
1.
1 分/项
既往一般情况、心脑血管、肺、肾、内
分泌系统等
缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未做修
改，阳性病
往
史
重要的疾病史。
史未体现
三
分
2.
手术、外伤史，重要传染病史，输血
史。
缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或
分
3.
药物过敏及食物过敏史。
与首页不一致
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、
分
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、
个
或遗漏与诊治相关的个人史
药物等嗜好，职业与工作条
件及有无工业毒物、粉尘、
人史
婚育、月经、生育史不规范
分
放射性物质接
触史、有无冶游史。
分2. 婚育史；婚姻、月经、生育史。
1.
记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向
的病史及类
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1 分
家
族
史
似本病病史。
一
分
2.
直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
入
1.
项目齐全，填写完整、正确，心界及某
些阳性体征
2 分/项
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任
何一项；体
院记
（如肝大等）必要时用图表示。
体
格检查默认模板内容未修改、从而遗漏阳性的检查结果。
录
格检查 2.
与主诉现病史相关查体项目有重点描
述，且与鉴别
诊断有关的体检项目充分。
与本次住院疾病相关查体项目不充分
1 分/项
十
五
五
3.
专科检查情况全面、正确（限有专科要
求的病历）
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录
1 分/项
分
分
或记录不全
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1 分
辅助记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检
检查查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做检查
一分应当写明该机构名称及检查号
诊
初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序。
诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴
1.
断2.
对待查病历应列岀可能性较大的诊断。
痕迹；
3.
有医师签名。
仅以症状或体征待查代替诊断，未列岀可能性
1 分
大的诊断
分
3
可编辑可修改
病
程
记录
四十
分
病
程

诊断不合理、不规范、排序有缺陷。
1 分
诊疗计划不具体，尢医帅的电子签名或手写签
2 分
名
1. 首次病程记录有经治或值班医师在患者
首次病程记录未在患者入院 8 小时内完成
单项否决
入院八小时内完成。
病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未
2 分
首
2.
将入院病史、体检