文档介绍：心肌梗死的心电图定位诊断
心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。
传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形 (病理Q波)出现的导联
前间壁心肌梗死: V1、V
心肌梗死的心电图定位诊断
心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。
传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形 (病理Q波)出现的导联
前间壁心肌梗死: V1、V2、(V3)导联
前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)导联
广泛前壁： V1~V6 导联
前侧壁: V5、V6、(I、aVL)导联
高侧壁: I 、aVL、(V5、V6)导联
下壁: II 、 III 、aVF导联
后壁: V7~V9导联
右室: V3R~V5R导联
坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。
病理性Q波形成条件：
① 心肌梗死的直径>
② 梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>~。
③ 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内
损伤性ST段抬高在早期再灌注治疗广泛应用后，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。
*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但不是急性心肌梗死的诊断标准。
通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。
*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。
间隔支：供血室间隔前上2/3。
对角支：供血前壁、前侧壁。
右室前支：和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。
左房支:
钝缘支：供血左室高侧壁、后侧壁。
左室后支：左优势型
后降支：左优势型
圆锥支
窦房结动脉右室支锐缘支后降支左室后(侧)支
房室结支
左前降支及其分支闭塞的心电图表现
前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
前壁心梗伴 avL、 Ⅰ导联 ST段抬高, Ⅲ、 aVF 导联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端
前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。
前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近端(第一间隔支水平)
V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移
考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端
左回旋支及分支闭塞的心电图表现
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%）
钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)
非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展
优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞
优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）
STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高。
考虑下壁、后侧壁AMI。 --LCX（优势）
右冠脉及其分支闭塞心电图表现
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）,
少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死，
但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点：
① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低
②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变
③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现
④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
前室间隔右侧由LAD第一间隔支和RCA圆锥支双重供血，当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高;反之ST段抬高预示圆锥支较小未能达到该区。
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
多与下壁急性心肌梗死并存，示 RCA近端闭塞引起右室和下壁急性心肌梗死。
偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存，且 V1、V3R、V4R导联 ST段抬高的程度逐次降低(图 3)，可为 LAD近端闭塞的特殊表现(圆锥支小，右室前支影响)。
V3R