文档介绍：胸腔积液的诊断及治疗
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胸膜解剖
壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m
脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m
－胸水主要来源于壁胸膜
间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸
急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。
隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主。
漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。
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淋巴细胞超过80%
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胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）
嗜酸性粒细胞超过10%
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pH
低pH: pH<
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低pH胸水的临床意义
肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。
结合临床情况进行判断
恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。
%和78%。
pH<>%和62%。
最低的pH液患者有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月
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葡萄糖
胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/ 。
胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿
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淀粉酶
淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶>
主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水
少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化
唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌
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甘油三酯和胆固醇
甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸
甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸
介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒
乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位
胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状
不能确定可进行脂蛋白电泳
胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。
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免疫学检查
SLE患者胸水ANA（抗核抗体）大于1：160或胸水/。
发现LE细胞则具有确诊价值。
RF(类风湿因子)对RA(类风湿性关节炎)胸水的价值有限
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细胞学
恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。
拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水。
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ADA （腺苷脱氨酶）
ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸
ADA2多见于结核（占ADA活性的80%）
而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%）
ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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胸水分析可以直接确诊的疾病
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恶性胸水
最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌
胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。
发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应
瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）
直接侵犯胸膜
拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞
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临床表现
劳力性呼吸困难
咳嗽
咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。
胸痛：
早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。
癌导致胸痛常常提示累及胸壁。
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影像学表现
纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。
纵隔不移位或向同侧移位：
同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；
恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；
恶性间皮瘤；
肿瘤巨大和大量胸水相似。
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诊断
胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主
中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。
几乎所有的肿瘤均为渗出液
漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。
1/3的患者pH<，糖<60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。
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处理
大约2/3的患者需要胸膜固定
大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。
纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。
少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。
肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。
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少量胸