文档介绍：计划生育技术服务机构执业许可
申请表
申请单位名称 所有
制性质 上级
9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。
10、本表中凡有 “其他 ”栏的，均应填写具体内容或项目。
般情况
单位名称
（全称）
批准文号
地址
邮政编码
所有制形式
上级主管部门
电话
法定代表人
姓名
出生年月
职务
性别
专业
技术职称
最高学历
主要负责人
姓名
出生年月
职务
性别
专业
技术职称
最高学历
、房屋、科室、床位情况 :
占地面积
工作用房建筑面积
其中业务用房面积
手术室建筑面积
工作用房系 自建 划拨 租用 其他
床位数
固定资产及流动资金 固定资产 万元流动资金 万元
设置科室
（科室名称）
三、设备情况：
（一）基本设备情况
名称
数量
名称
数量
1
、手术床（张）
7 、电动吸引器（台）
2
、四孔以上无影灯（台）
8 脚踏吸引器（台）
3
、手术器械台（台）
9 、高压消毒锅（台）
4
、输氧设备（套）
10 、急救车（辆）
5
、B 型超声波诊断仪
11 、康复床（张）
6 显微镜（台）
12 、麻醉机（台）
（二）主要器械和设备
名称 数量 型号 价值
（可续页）
四、人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度及 毕
职务及 职 取得何种 资
专业
称
备注
业院校
格证书
五、申报服务项目（打 “）
1、计划生育技术指导、咨询和随访
2、 避孕药具服务
3、 避孕和节育的医学检查
4、放置宫内节育器（ IUD ）
5、取出宫内节育器（ IUD ）
6、人工流产术：
1）负压吸宫术
2）钳刮术
3）米非司酮药物流产术
4）其他
7、输精管绝育术：
1）输精管结扎术
2）输精管粘堵术
3）其他
8、输卵管绝育术：
1）输卵管结扎术
2）腹腔镜输卵管结扎术
3）其他
9、引产术：
1）利凡诺羊腹腔内引产术
2）水囊引产术
3）其他
、输精管复通术
、输卵管复通术
、皮下埋植避孕术：
1）左炔诺酮皮下埋植
2）其