文档介绍：护理查房
脑出血
疾病介绍
病例分析
护理诊断
护理措施
CONTANTS
疾病介绍
PART 1
基底节出血
病因
基底节出血，占全部脑出血的70%，主要包括壳核出血，丘脑出血，尾状核出血，以壳核出血灵敏，四肢肌张力高，左侧肢体肌力0级，右上肢4级，右下肢5级。
实验室及器械检查：头颅CT显示右侧放射冠及基底节区脑出血，64ml。
病例分析
患者于2016-05-15 11:45，急诊全麻下行“右侧额颞顶部开颅，脑内血肿清除+去骨瓣减压+脑膜扩大修补术”，术毕带回硬膜外引流，于术后第三天（05-17）拔除。术后行气管插管，据门齿23cm，予呼吸机进行辅助通气（SIMV模式，VT:500ml，f:15次/分，FiO2：50%）。术后常规行心电监护监测病情变化，术后瞳孔直径为2mm,等大等圆，患者处于昏迷状态。
，光反射存在，GCS评分7分。，光发射存在,四肢肌张力正常，术后患者一直处于浅昏迷状态。术后血压波动于113~168/60~104mmHg。
病例分析
术后第四天（05-18）行“经皮微创气管切开术”。
术后第八天（05-22）行试脱机，予气切面罩给氧。
术后第二天（05-16），复查头颅CT，提示仍有出血。行胸部CT检查，提示坠积性肺炎，予头孢替安控制感染，留取痰标本进行细菌培养与药敏试验，查出大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌，更换为哌拉西林他唑巴坦控制感染。
术后第四天（05-18），℃，℃。
术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻脑水肿；
予哌拉西林他唑巴坦控制感染；
予丙戊酸钠+托吡酯控制癫痫与抽搐；
予谷胱甘肽护肝；
予潘多拉唑抑酸护胃；
予非洛地平控制血压；
予氨溴索化痰；
予瑞***晚夜间镇静止痛；
行肠内营养进行营养支持；
行胃肠减压预防应激性溃疡。
患者术后第九天08:00，现处于浅昏迷状态，24小时生命体征：℃—℃，脉搏：91—104次/分，呼吸：16—29次/分。血压:135~168/90~104mmHg, SpO2：100%。24小时入量2365ml，出量3180ml，其中尿量3060ml，胃肠减压20ml，大便量100g。，光反射存在，双上肢肌张力偏高。目前有右颈内静脉置管，置入13cm；胃管，置入55cm；留置导尿管；气切套管，各导管均在位并通畅。
目前情况
护理诊断
PART 3
意识障碍
有皮肤完整性受损的危险
肺部感染
潜在并发症：脑疝
有下肢深静脉血栓的危险
护理诊断
躯体移动障碍
脑灌注异常
护理措施
PART 4
高
疝
脑灌注异常
保持呼吸道通畅
护理目标
1、保证脑的灌注
2、促进脑组织的修复
护理措施
1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。
2、抬高床头15—30°，减轻脑水肿。
3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。
4、监测患者血压，保持血压在180/105mmHg以下或略高于发病前水平。
5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。
高
疝
意识障碍
保持呼吸道通畅
护理目标
1、保证患者的安全
2、防止意识障碍加重
护理措施
1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。
2、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理，每天四次。
3、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。
4、-1小时1次。
保持呼吸道通畅
躯体移动障碍
定期监测体温
护理目标
1、促进肢体功能的恢复
2、防止便秘、肺炎等并发症。
护理措施
1、保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。
2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°左右；腕关节：背屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝关节：伸直180°。
3、每天定时进行肢体按摩3次。
4、补充足够的水分，加强营养支持，以预防便秘。
5、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。
保持呼吸道通畅
肺部感染
护理目标
1、控制肺部感染
2、减少并发症的发生
护理措施
1、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染
2、加强翻身拍背，每两小时一次
3、每两小时或者按需为患者吸痰，观察痰的色质量
4、吸痰前注意无菌操作，吸痰后进行口腔护理。
保持呼吸道通畅
有皮肤完整性受损的危险
进行Braden