文档介绍：设置医疗机构申请书
关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告
XX区卫和方案生育局：
为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、平安、便捷和经济的医疗效劳，提高广阔群众预防病本口腔诊所的设立，一方面可满足一局部患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。
拟设置的佳美口腔诊所的定位和开展思路与效劳区内其他医疗机构的关系大致可概括为:
受益患者，不会造成恶性循环。
优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。
改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。
对整体提高该地区的医疗质量和医疗效劳水平有良好的推动作用。
污水、污物、粪便处理方案
，强化污水处理设施的管理。严格污水排放制度，消除污水公害。到达国家二级排放标准，然后排入镇政排污系统。
，医用废弃物，(一次性用品，敷料等)，采取分类收集，分类处理的方法:
(1) 设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。
(2) 一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。
(3) 生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。
(4) 粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。
通讯、供电、上下水道、消防设施情况
通讯:采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设置咨询电话
供电: 向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。必要时配备小型自发电设备以备使用。
供水: 向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要求。
消防: 按医疗的要求设置，在诊所内设置手持式灭火器。
资金来源投资方式资金金额注册资金
资金由个人独资，以现金方式投入，投资人民币十万元，注册资金十万元。
拟设医疗机构的投资预算
诊所投资:
一、前期投入:房屋装修2万元
二、设备投资
台4 万元
台3000 元
元
4、真空三次灭菌消毒柜12000 元
三、流动资金投入2 万元，用于药品耗材的购置等。
拟设医疗机构五年内的本钱效益预测分析
诊所开设以后预测年门诊量1000-2000 人次，年业务总收入为5-9万之间。诊疗人次及业务收入应逐年递增。每年的工资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税收支出，总支出在年3-6 万。五年内收支保持平衡或略亏。

XX
年月日
医疗机构设置选址报告
XX区卫计局:
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据?医疗机构管理条例?、?医疗机构根本标准?卫生法律的规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称: 定陶佳美口腔诊所
拟设置医疗机构地点: 定陶区府前路中段路北
一、机构选址的依据
?医疗机构管理条例?、?医疗机构根本标准?卫生法律的规定，符合收城乡区域卫生规划。
二、选址所所在地区的环境和公用设施情况
距离本地址500米内无卫生院，500米内无社区卫生效劳站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供根本的诊疗效劳。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，
四、选址建筑面积和使用面积
建筑面积160平方米，使用面积80平方米，可满足广阔正常诊疗工作需要。
报告单位(签章):
XXX口腔诊所
报告人(签名)：
报告日期: 年月日
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位〔人〕〔章〕
组建负责人〔章〕
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
〔医疗机构代码〕
申请日期年月日
批准文号字〔〕第号
中华人民共和国卫生部制
附表5-l
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请?医疗机构执业许可证?时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件?卫生单位名称代由及数据库管理方法(暂行)?和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。
4、附表5-2 所有制形式：在后面的括号中