空巢老人调查问卷.doc

文档介绍：1 / 6
“空巢”老人的调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
您好！
我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立1 / 6
“空巢”老人的调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
您好！
我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“√”。
如无说明,每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　　　 　 　 　
一、基本信息
１．您的性别是：［1]男 　　［２]女
:　　 　　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　
: 　　 周岁
４．您的婚姻状况:　
[1]在婚 ［２]未婚 ［３]丧偶 ［4］离异或分居
:
[１］小学及以下 　　[2］初中 　　　[3]高中 [４]大学
6．您之前了解什么是“空巢”老人吗 　
［１］了解 　 ［2］不了解 　 ［3]一点点了解　　
　
[１]是 [2］否
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二、生活保障与医疗问题
8．目前就业情况:
[１]全职 [2]兼职 ［3]完全离退休 ［4]无岗
9．您家主要的经济收入来源是　
[１］再就业劳动所得　 [２］退休金 　[3]银行储蓄　[４]子女赡养 [５］房屋租金 [6］城市最低生活保障金 [7］其他
　 　
[1］有 　 [2］没有 [3］基本保障
　 　
［1］ 非常健康　　　[2］比较健康 [3］一般　 ［4]较差 ［5]非常差
１2．平时喜欢体育喜欢运动吗　　
[１］喜欢 　[２]不喜欢 　[3］一般
?
　 [１]简单治疗 [２]间歇性治疗 　［3]正规治疗[４］ 放弃治疗
,是否方便就医?　　
　 　[1]方便　　　　［2］比较方便 　 　[3］一般 [4］不太方便
　
［1]有 　　 　 ［２]没有 　 ［３]很少
１6．您拥有的保险类型
[１]社会养老保险 [2]社会医疗保险 ［3]财产保险　[4］人身保险 ［5］其他
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三、平时休闲　(可多选)
17． 这里是否有老年人活动中心　
［１]有　 [2]没有
18. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是　
[1］看电视　　　［2]散步 　 [3]打一下小牌 [３]出去旅游 ［４]无娱乐方式
［5]其他

［1]经济条件有限　 　 　 [2]居住地周边无休闲场所
[3] 交通不便　 [4］不感兴趣　[5］休闲场所人太多,休闲设施