文档介绍：邳州市医疗保险门诊慢性病审批表
申报单位（公章）：
姓名
性别
年龄
身份证号
医保编他
所属单位
联系电话
通讯地址
住院情况
入住医院
住院起止时间
住院号
入住邳州市医疗保险门诊慢性病审批表
申报单位（公章）：
姓名
性别
年龄
身份证号
医保编他
所属单位
联系电话
通讯地址
住院情况
入住医院
住院起止时间
住院号
入住医院
住院起止时间
住院号
入住医院
住院起止时间
住院号
申报病种
1、慢性活动性肝炎肝功能异常者；1
2、肝硬化失代偿；|
3、慢性肾功能不全（非透析治疗）；1
4、肾病综合征；
口 5、再生障碍性贫血；1
6、系统性红斑狼疮；
7、糖尿病（合并感染或有心、肾、
眼、神经并发症之一的）；|
口 8、冠心病（心肌梗塞）；|
9、高血压病（田期）并发心脑肾症
状；1
口 10、慢性肺源性心脏病；
口 11、类风湿关节炎；
12、系统性硬皮病；
口 13、帕金森病；
14、抑郁症（中度），躁狂症（中度），强迫症，偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；
15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜卜腔出血恢复期及后遗症期；
口 16、强直性脊柱炎。
身份证复印件粘贴处
医院工作人员受理审核签字
鉴定现场身份确认签字
现场检查检验身份确认签字
1、医疗检查和技术鉴定情况:
医疗专家签字（盖章）：
2、病情鉴定结果：医疗专家签字（盖章）：
检查报告及相关资料粘贴处
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“口”中打。
2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。
3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人
提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。
5、此表复印有效，统一使用 A4纸
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册
中报单位（签章）：申报时间：年月曰
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
医保编码
联系电话
申报病种编码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16