文档介绍：电子病历书写标准
电子病历应用管理标准〔试行〕
  第一章  总那么
  第一条  为标准医疗机构电子病历〔含中医电子病历，下同〕应用管理，满足临床工作需要，保障医疗负责。
  第十条  有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
  第十一条  电子病历系统应当采用权威可靠时间源。
  第三章  电子病历的书写与存储
  第十二条  医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、标准的原那么。
  门〔急〕诊病历书写内容包括门〔急〕诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
  住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
  第十三条  医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者根本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
  第十四条  电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
  第十五条  医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
  第十六条  电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实****医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
  第十七条  电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门〔急〕诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原那么上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保存修改痕迹。
  第十八条  医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。
  第十九条  门〔急〕诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
  第四章  电子病历的使用
  第二十条  电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。
  第二十一条  医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制效劳。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。
  第二十二条  有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制效劳。
  第五章  电子病历的封存
  第二十三条  依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。
  第二十四条  封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：
  〔一〕储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；
  〔二〕可在原系统内读取，但不可修改；
  〔三〕操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；
  〔四〕其他有关法律、法规、标准性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。
  第二十五条  封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成局部进行封存。
  第六章  附那么
  第二十六条  本标准所称的电子签名，是指?电子签名法?第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并说明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名〞是指符合?电子签名法?第十三条有关条件的电子签名。
  第二十七