文档介绍：健康问卷调查表
健康问卷调查表
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健康问卷调查表
陕西惠民健康管理有限公司
客户信息及健康调查问卷
各位朋友：
谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。
您否
是否有长期吸烟的****惯
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（）是
（）否
一起来了解一下您的消化系统：
）经常消化不良
）经常便秘
）偶尔轻度腹泻
）肝功能下降
是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）
）慢性胃炎
）胃溃疡
）十二指肠溃疡
）胃息肉
）胃良性肿瘤
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
15.
一起来了解一下您的神经系统：
[多选题]
（）失眠
（）记忆力下降
（）注意力不能集中
16.
平时的休息时间是：
（）10
点以前
（）10
点—12点之间
（）12
点之后
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睡眠质量如何
）好
）一般
）差
睡眠过程中是否打鼾
）是
）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
：[多选题]（）手脚冰凉
（）动脉硬化
（）血脂升高
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
：[多选题]（）体力不支
（）肌肉关节酸痛
（）骨质酥松
是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动
）是
）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
：[多选题]
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（）免疫力降低（容易感冒、腹泻）
（）皮肤容易过敏
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
：[多选题]（）月经异常
（）容易长斑
（）脾气暴躁
（）性功能下降
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
：[多选题]（）气短
（）气喘
（）容易咳嗽
（）鼻炎
是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病
）是
）否
是否长期生活在空气污染比较严重的地区
）是
）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
一起来了解一下您的泌尿生殖系统;[多选题]
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（）尿频
（）尿急