个人健康状况承诺书.doc

文档介绍：个人健康状况承诺书
姓名
 
性别
 
身份
证号
 
单位名称
（学 校）
 
联系方式
 
交通方式
车次、航班
常住
地址
 
报
名
人
员
个
人
情
况
本人是否被个人健康状况承诺书
姓名
 
性别
 
身份
证号
 
单位名称
（学 校）
 
联系方式
 
交通方式
车次、航班
常住
地址
 
报
名
人
员
个
人
情
况
本人是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状病例或疑似病例，或与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。
是□
否□
本人近14日内是否去过国内疫情中高风险地区，或与去过以上地区的人员有过密切接触。
是□
否□
本人及家人密切接触人员近14日是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。
是□
否□
其他需要说明的情况：
本人充分理解并遵守本场各项防疫安全要求，为配合本场疫情防控工作，切实保障本人及他人身体健康和生命安全，在此郑重承诺：本人对以上信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
手写签名： 日期：