文档介绍：肝硬化上消化道出血患者北京京科肝泰医院基本资料?孙孟忠?男性? 48 岁?已婚?个体;入院时主要病史?主诉:确诊肝硬化 22 年,呕血伴黑便 1天,总量约 1500ml ?患者于 22 年前因血小板减少,体检腹部 B超提示“肝硬化, 脾肿大,脾功能亢进”,5年前因呕血黑便,在上海医院行“脾脏切除术+断流术”,3年前开始反复出现呕血黑便,每年 1-2 次,均在上海松江医院住院治疗,血止出院(具体治疗不详)。 20 天前无明显诱因下解黑便一次,量少,约 50-100 克,呈柏油样,无呕血,自服“田七粉”大便转黄, 未引起患者重视, 1天前无明显诱因下出现呕血 2次,含血块,伴解柏油样大便 3次,总量约 1500ml ,感头晕心悸, 无明显腹痛腹胀,无畏寒发热,无晕厥,无胸闷、胸痛, 无咳嗽、咳痰,遂来我院急诊,急诊拟“上消化道出血”收住入院。护理查体? oC, P92 次/分, R20 次/分, BP98/60mmHg 。神志清楚,精神软,重度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。 HR92 次/分,心律齐,腹平软,右上腹及左上腹手术疤痕,无压痛,无反跳痛,腹部未及肿块,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 6-7 次/分。双肾区无叩痛, 双下肢无水肿,神经系统体征阴性。辅助检查及实验室检查?生化提示白蛋白 , 尿素 , 余基本正常。?血常规报告示白细胞 * 109/L ,血红蛋白 43g/l ,血小板 327 * 109/L ?心电图、胸片、凝血谱未见明显异常? B超、既往史?肝硬化病史已 20 余年,否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史,否认“肝炎、结核”等传染病接触史,否认药物、食物过敏史, 20 年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史,否认其他手术、外伤、中毒史, 曾有输血史,并曾有输血后“溶血反应”,否认成瘾药物服用史,预防接种史不详,近期无预防接种史。社会心理史?出生于绍兴, 20 余年前久住上海松江,建筑工地承包工。初中文化程度,曾有烟酒嗜好,烟约每日 1包,黄酒约每日2斤,已戒 10 余年。育有 1儿子,配偶及儿子均体健性格随和,家庭和睦,家属对患者关心,心理支持良好。健康功能形态评估?健康感知——健康管理形态:患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定了解,因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用 PPI 制剂及利尿剂?营养——代谢形态:因呕血禁食。?排泄形态:解黑便,小便正常。?活动与运动形态:出血期间绝对卧床休息,有头晕,协助生活护理。?睡眠休息形态:能配合卧床休息,睡眠欠佳。?认知——感知形态:患者认知感知状况良好。?自我感知——自我概论形态:患者自我感知良好,人际关系良好。?角色——关系形态:患者能较快进入病人角色。?性——生殖形态: 25 岁结婚,育有 1儿子,配偶及儿子均体健。?应对——应激耐受形态:患者精神软弱,能在家属协助下解决问题经济状况良好,家属对患者关心心理支持良好。?价值——信念形态:无宗教信仰。治疗经过?入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱,腹部 B超、胃镜等相关检查。?予暂禁食,泮托拉唑针 40mgbid 静滴抑酸、荷莫塞针 静滴止血,垂体后叶素 60IU 加入 50ml 生理盐水 10ml 每小时,***甘油 10mg 加入 50ml 生理盐水中微泵 8ml 每小时及奥曲肽 加 50ml 生理盐水中微泵 8ml 每小时静注。?补充液体,输血。护理经过?一级护理,病危通知?绝对卧床休息?禁食?吸氧?病情观察?用药护理及基础护理?预防并发症及观察护理?健康宣教