糖尿病足检查报告单.doc

文档介绍：糖尿病足检查报告单
住院号：
床 号：
病 区：
姓 名：
性 别：
年 龄：
诊 断：
病 程：
联 系：
申请医生：
报告时间：
ID 号：
糖尿病足风险因素：
截肢史
有
否
糖尿病足检查报告单
住院号：
床 号：
病 区：
姓 名：
性 别：
年 龄：
诊 断：
病 程：
联 系：
申请医生：
报告时间：
ID 号：
糖尿病足风险因素：
截肢史
有
否
足溃疡史
有
否
周围神经病变
有
否
周围血管病变
有
否
足部畸形
有
否
视力障碍
有
否
糖尿病肾病
有
否
血糖控制差
有
否
吸烟史
有
否
糖尿病足局部检测：
1、皮肤：
色泽：
左
右
下肢
正常 苍白 暗紫
正常 苍白 暗紫
足
正常 苍白 暗紫
正常 苍白 暗紫
厚度：
左
右
下肢
有
否
足
有
否
干燥：
左
右
下肢
有
否
足
有
否
皲裂：
左
右
下肢
有
否
足
有
否
感染：
有
否
左
右
下肢
足
细菌培养结果
溃疡：
有
否
诱因：
物理的
化学的
其它
数量：
单发
两处
多发
部位：
浅（皮肤表面）
较深（影响肌肉）
深（影响到骨）
性质：
神经性
缺血性
混合性
胼胝：
有
否
左
右
前足掌 后跟 外侧 内侧 趾尖
前足掌 后跟 外侧 内侧 趾尖
水疱：
左（大小、数目）
右（大小、数目）
下肢
足
2、骨骼肌
畸形：
有
否
Charcot关节
左