文档介绍：病历书写的现存问题及应对
连云港市中医院
任金一
规范病历书写的意义和要求
病历书写重大缺陷的判定
我院病历检查中现存的问题
应对措施
意义
医政管理规范,临床操作常规,诊疗技术标准是医院依法进行医疗工作和医务人员依法进行医疗行为的重要依据《江苏省病历书写规范》是医政管理规范之一
病历作为医疗工作的全面记录,客观的反映疾病诊断治疗及其转归的全过程
病历作为医疗信息活动的主要载体,不仅是医疗,教学,科研的第一手资料,而且也是综合评价医院医疗教学质量,技术水平,管理水平的依据
发生医疗事故争议时,病历还是举证的法律书证,是判定责任的重要证据之一。
统一书写格式,规范书写要求,提高书写质量是提高医务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节,也是医院现代化建设的重要内涵之一
病历书写的基本要求:(十个字九句话)
客观、真实、准确、及时、完整
重点突出,层次分明,表述准确,语句简练通顺,书写工整清楚,标点符号正确,书写不超过格线,错字错句双横线标示,不得用任何方法抹去原来字迹
病历的签审:上级医生修改,签名一律用红笔,应保持原记录清楚可见,并注明修改时间
修改时间应在72小时内完成
病历的时效:门诊病历及时书写,急诊病历处置完成后及时书写
住院病历入院记录应于次日上级医师查房前完成,最晚24小时内完成
抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补计时间