文档介绍：异 地 就 医 情 况 说 明
患者姓名
身份证号
联系电话
社会保障卡号
发病或外伤时间、地点、
入院途径（如打车120）
投奔亲属或其
他关系人姓名
身份证号
与患者关系
联系电话
签字按指纹异 地 就 医 情 况 说 明
患者姓名
身份证号
联系电话
社会保障卡号
发病或外伤时间、地点、
入院途径（如打车120）
投奔亲属或其
他关系人姓名
身份证号
与患者关系
联系电话
签字按指纹
亲属或其他
关系人居住地址
如实填写详细异地就医或居住情况
填表人
签字按指纹
身份证号
联系电话
填写日期
1、须提供表中所有亲属或其他关系人的身份证复印件订在此表背面。
2、填写内容须真实有效，若填写虚假情况将追究表内所有人相关责任。