文档介绍：.
病历手册号疼痛门诊病历手册
建册机构五医院供药医疗机构—五医院
大同市第五人民医院制
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量: .
病历手册号疼痛门诊病历手册
建册机构五医院供药医疗机构—五医院
大同市第五人民医院制
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保持常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药，并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医师签字：
患者（家属）签名：
经办人签名：
基本情况表
患者姓名
性别
年龄
身份证号
出生日期
联系电话
工作单位
家庭住址
存档病历号
疼痛病历手册建立时间
临床诊断
诊断单位
取药人姓名
取药人身份证号
与患者关系
联系电话
经办人：
其它
（盖章）
年
月日
备注
患者身份证及户口簿复印件粘贴处
取药人身份证复印件粘贴处疾病诊断证明复印件粘贴处
疼痛病历手册首页
年月日
姓名
性别年龄
身份证号
诊断
病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：
除痛（用药）建议：
医生签名（盖章）
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药房领药情况登记表
日期
药品名称
规格
数量
药品批号
处方开具人
调配人
复核人
取药人
取药人身份证号
使用说明：
（1）本手册仅在本院内使用，只供非住院患者使用（2）建立病历手册时，必须携带患者户口簿、身份证、诊断证明，到医院疼痛门诊办理相关手续
（3）使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回安瓿瓶或用过的贴剂（4）本手册经加盖公章后方有效，本手册涂改无效，复印件无效
（5）本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出后交经治医师，就诊后由患者或代办人凭册取药后，送回医院疼痛门